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FAQ : Foire Aux Questions

01/

Qu'est-ce que le ticket modérateur (TM) ?

Il désigne la part de vos frais de santé qui reste à votre charge dès que l'Assurance Maladie a remboursé sa partie.

Il est présent sur toutes les dépenses de santé remboursables : consultation chez votre médecin généraliste, achat de médicaments sous ordonnance,...

03/

Quelles sont les définitions de : "affiliation" et "affilié"?

L'affiliation signifie un rattachement d'une personne dite "affiliée" au régime obligatoire pour gérer vos soins de base en matière d'assurance maladie.

Par exemple, si vous êtes exploitant agricole, votre régime obligatoire est la Mutuelle Sociale Agricole (MSA).

05/

Quelles sont les différentes vignettes de médicaments ?

Les vignettes blanches : une prise en charge de 65% par la Sécurité sociale ;

Les vignettes bleues : une prise en charge de 30% par la Sécurité sociale ;

Les vignettes oranges : une prise en charge à 15% par la Sécurité sociale.

07/

Qu'est-ce que le forfait hospitalier ?

Pour toute hospitalisation de plus de 24h, c'est la contribution financière versée pour les frais d’hébergement et d'entretien.

La Sécurité sociale ne rembourse pas ce forfait journalier.

En fonction des établissements :

Hôpital/clinique : 20€/jour ;

Les services psychiatriques des établissements de santé : 15€/jour.

09/

A quelle date est-il possible de rajouter un bénéficiaire à mon contrat ?

Votre demande peut être faite à tout moment. Vous n'êtes donc pas obligés d'attendre la date d'échéance.

Pour un nouveau-né : la date d'adhésion est la date de naissance ;

Pour toute autre personne : la date d'adhésion est le premier jour du mois suivant la demande. Par exemple, si votre demande est le 16 août, l'adhésion au contrat sera en date du 01 septembre.

 

Pour adhérer à une complémentaire santé, il faut fournir des justificatifs (voir la question 10).

11/

Qu'est-ce que le tarif conventionné ?

C'est un prix définit entre les professionnels de santé et la Caisse nationale d'assurance maladie.

 

Pour chaque acte médical est donc définit les prises en charge de la Sécurité sociale et de la complémentaire de santé.

13/

Qu'est-ce qu'un dépassement d'honoraires ?

C'est une tarification supérieure à ceux des tarifs conventionnés fixés par la Sécurité sociale en fonction de chaque soin médical.

Ce dépassement d'honoraires peut être pris une partie ou en totalité par votre mutuelle en fonction :

De l'inscription du praticien dans le cadre du parcours de soins coordonnés ;

Des garanties choisies en terme de complémentaire de santé.

15/

Lors d'une hospitalisation, a-t-on le droit de vous imposer une chambre individuelle ?

Non, vous avez le droit de choisir une chambre double. En fonction du choix défini la tarification n'est pas la même. De plus, la prise en charge d'une chambre individuelle n'est pas forcément remboursée en intégralité contrairement à une chambre double.

Si l'établissement ne peut vous proposer une chambre double alors que vous en faites la demande, il faut le signaler lors de la prise en charge. Effectivement, vous n'avez pas à régler pour une chambre individuelle, contraire à votre choix initial.

02/

Qu'est-ce que le tiers payant ?

C'est un moyen qui permet de ne pas avancer les frais de santé. Le praticien est ainsi directement payé par la caisse d'Assurance Maladie et/ou par votre complémentaire santé. 

Quant au tiers payant partiel, la personne doit régler la partie des dépenses non prise en charge par l'Assurance Maladie : le ticket modérateur.

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04/

Ai-je le droit de résilier mon contrat sans préavis lors d'une adhésion à un contrat obligatoire avec mon employeur ?

Uniquement si le contrat d'entreprise est indiqué comme obligatoire et non facultatif. Dès lors, il faut nous fournir un justificatif indiquant votre adhésion à ce contrat obligatoire. Dès réception du justificatif, la fin de votre contrat est définie le dernier jour du mois en cours.

06/

Que sont les "frais réels"?

Ils représentent les sommes réellement engagées.

Si l'adhérent est remboursé aux frais réels cela signifie qu'il sera intégralement pris en charge.

08/

Comment dois-je résilier ma complémentaire santé ?

Votre demande doit être faite en respectant le délai de préavis de 2 mois avant la date d'échéance.

Votre demande doit être effectuée en lettre recommandée avec accusé de réception.

Si la résiliation a lieu en cours d'année, il faut nous retourner votre carte mutuelle originale.

10/

Quels sont les justificatifs à fournir lors d'une adhésion ?

En fonction du public, il nous faut :

Pour un nouveau-né : acte de naissance + attestation d'affiliation à la Sécurité sociale ;

​Pour les adhérents d'un contrat Mutuelle de Village : attestation d'affiliation à la Sécurité sociale + RIB à votre nom + justificatif de domicile datant de moins de trois mois ;

Pour toute autre personne : attestation d'affiliation à la Sécurité sociale + RIB à votre nom.

12/

Qu'est-ce que la base de remboursement ?

C'est un montant exprimé en Euro, réglementé et fixé par la Sécurité sociale. Cette base est associée aux différentes catégories de soins : acte médical, médicament ou spécialité.

En fonction de ce montant, la Sécurité sociale se base pour votre remboursement. Par rapport à l'acte, le pourcentage de la prise en charge varie entre 30% à 100%.

14/

Qu'est-ce que la participation forfaitaire de  1€ ?

Depuis 2005, la Sécurité sociale a fixé une participation forfaitaire de 1 euro laissée à la charge de l’assuré pour les actes et consultations réalisés par un médecin, pour des examens radiologiques ou analyses. Ce tarif ne concerne pas certains publics :

Les mineurs au 1er janvier de l'année en cours ;

Les femmes enceintes dès leur 6ème mois de grossesse jusqu'à 12 jours après leur accouchement ;

Les bénéficiaires de la CMU Complémentaire.

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